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电子病历好处显而易见 实现全覆盖尚有难度

     目前,患者去医院看病,无论此病已经诊断过多少次,医生都将从头开始问诊。这一过程不仅给患者的就医增加了成本,也给医生的诊断带来难度,如今这种情况即将发生改变。

  近日,卫生部公布的《电子病历基本架构与数据标准(征求意见稿)》指出,我国将对电子病历进行标准化建设,百姓平日看病用的病历册,即将进入网络化作业阶段,以满足区域范围医院之间的临床信息交换和共享。

  传统病历册麻烦多

  百姓看病都要有自己的病历册,病历册上记录着历次就诊的信息。然而据统计,除慢性病患者外,大部分患者的病历册都不能“从一而终”,约一半患者的病历册只用了两三页后就被扔在了一边。这样不仅造成了极大浪费,而且失去病历记录也给医生诊治带来不便。

  赵女士患病已经有几年了,家里大大小小的病历册就有十多个。每次换病历册的原因,基本上都是看病的时候忘记带了。“尽管换个病历册只要5毛钱,但确实很麻烦,比如医生问你对哪些药物过敏,自己就不知道,如果看病时忘记带病历册,没办法,只能重新做一次皮试。”

  在北医三院内,正在输液室外等候亲属的高小姐说,自己虽然很少看病,但也换过两个病历册了。“以前不经常和医院打交道,不知道一本病历册可以一直使用,后来才知道病历册还可以这样,换病历册让看病程序变得麻烦,还多花钱。”得知电子病历将得到应用,高小姐表示:“换个电子病历好啊,方便。”

  电子病历实现数据共享

  《电子病历基本架构与数据标准(征求意见稿)》中指出,电子病历是医疗机构对门诊、住院患者(或保健对象)临床诊疗和指导干预的、数字化的医疗服务工作记录,是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源。

  北京安贞医院信息中心主任周奕介绍:电子病历不仅仅是对病人医疗综合信息的集成,更重要的是其具有再利用性,可成为教学、科学研究的资料。

  “电子病历不仅可记录纸病历的全部内容,还可记录CT、MRI、X线、超声波等影像图片和声像动态等,使医护人员在阅读病历时更加直观和全面,保证了医疗信息的完整性,大大提高了医生的工作效率,为他们的日常工作提供了有力支持。”周奕指出,到目前为止,安贞医院电子病历使用率达到90%以上。

  周奕介绍说,电子病历不仅可以辅助临床诊断治疗,还可以在医生的治疗与原定的治疗计划出现不相符时电子病历会发出报警提示医生,确保医生对病人的治疗方案的正常实施。有助于提高医生的临床水平,从而规避医疗风险。

  “同时,电子病历可以实现区域集中病情的监控。”周奕认为,当某一种病情的集中出现时,如果有电子病历的互联互通,卫生医疗机构就会迅速发现,在最短的时间内得到最新的信息,及时采取有效措施,那么集中治疗就显得非常重要。“电子病历就像散布在各个角落的传感器,一旦有什么‘风吹草动’,卫生部或者中国疾病预防控制中心就可以及时了解情况从而制定出应对措施。”

  周奕强调,电子病历与纸病历相比,最显著的优点就是对信息数据的共享和反复利用,要实现这个目的,电子病历的标准化是最为重要的。

  电子病历能否被篡改

  在使用电子病历过程中,医生不断地遇到病人这样的询问:如果有人随便改我的病历怎么办?的确,病人的个人资料和个人医疗信息都储存在“电子病历”中,未来的“电子病历”还有可能集中一个人一生中所有的健康信息,病人当然不希望这些信息被泄漏和随意篡改。原先的传统病历大都由病人自行掌管,病历的记录过程病人也可以全程监督,就算被修改也必然会留下痕迹,而如今“电子病历”的出现似乎使病历不露痕迹的修改成为可能。电子病历的安全性和个人隐私的保密性,已经成为不容回避的问题。

  对此,上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院黄平副院长认为,病人及家属对“电子病历”安全性问题不必过分担忧。她解释说,目前该院的“电子病历”系统都有严密的设置,每份病史都要经过住院、主治、主任医师三级审核过后才能被最终确定,每位医师在病历上面修改的痕迹和日期都会被电脑毫不留情地记录下来,病历一旦确定进入数据库后,电脑就会“铁面无私”地拒绝任何改动,而且系统对每位医生阅览病历的权限都有明确的界定。

  黄平介绍说,从某种意义上来说,“电子病历”其实强化了传统病历的安全性。

  电子病历全覆盖还有难度

  如果仅从电子病历狭义概念来看,一家医院可以通过电子化的手段来写病历,这就意味着它已经实现了电子病历。然而,301医院计算机室主任薛万国却认为,真正的电子病历是把医院和医疗相关的所有环节,比如病人的检查、检验、手术记录所有这些都电子化,并将这些信息集成到一起。“电子病历是病人所有信息的集成,不是说哪个医院上了一个系统就是电子病历了。”

  “到目前为止,301医院的电子病历大约覆盖了病人信息的80%,越到后面反而越困难了,因为剩下的都是一些零零散散、边边角角的环节。”薛万国介绍说,301医院一些大的检查科室,像检验、放射、超声、病理、核医学、内镜等大部分检查实现了电子化,大约占到所有检查的70%以上。然而在一些小的科室,还没有实现电子化的覆盖,比如一些小的实验室。

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